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Modelos alternativos de remuneração em Saúde

Editor: Janssen
Publicado: 22/07/2022

Modelos alternativos de remuneração em saúde

Denise Eloi
Bacharel em Direito; CEO do Instituto Coalizão Saúde; 25 Anos de Experiência no Setor de Saúde e Ex-presidente da União Nacional Instituições Autogestão em Saúde (UNIDAS)

As mudanças nos modelos de remuneração já começaram e especialistas avaliam que não existe um modelo único que seja ideal a ser seguido. Alguns acreditam no uso de modelos mistos e híbridos de pagamento, associados a métricas de performance, qualidade ou valor.{1} O atual modelo de remuneração, fee-for-service, que incentiva a produtividade, precisa ser repensado por todos da cadeia, de forma que os interesses estejam alinhados em apenas um propósito: entrega de valor para a saúde do paciente.{2}Mas ele vem sendo substituído aos poucos, embora não deva deixar de existir. A tentativa é buscar alternativas que tornem o custo de cada atendimento mais previsível e associado ao desempenho do atendimento e do tratamento.{3}

Por que devemos discutir novos modelos de remuneração em saúde?

Denise Eloi: Historicamente,os custos em saúde crescem de forma ascendente e a qualidade dos serviços prestados possui uma variabilidade que não é percebida pela população assistida. Parte do problema acontece porque o modelo de incentivo utilizado no Brasil é baseado na prescrição, ou seja, quanto mais procedimentos são  realizados, maior é a receita do prestador de serviços, independentemente da pertinência do procedimento e do seu desfecho clínico. Remunera-se pela quantidade e não pela qualidade
dos serviços prestados, o que resulta em um modelo que prestigia mais a ineficiência do que a eficiência e mantém os indicadores de saúde bem aquém dos resultados desejados.{1}{3} Portanto, sistemas de saúde do mundo inteiro estão discutindo e implementando novos modelos de remuneração adequados, considerando indicadores de qualidade, custo e efetividade. Na América Latina, o Brasil tem se destacado com iniciativas no setor público e privado, mas ainda prevalece o modelo de pagamento fee-for-service. As transições demográfica e epidemiológica, resultantes do envelhecimento da população e do aumento das doenças crônicas, são fortes razões para que essa evolução ocorra cada vez mais rapidamente, visando à sustentabilidade do setor da saúde no país.{1}

Quais os elementos-chave para a construção de modelos de pagamento baseados em valor?

Denise Eloi: Na construção de modelos de pagamento baseados em valor, alguns elementos-chave precisam ser considerados:

  • População-alvo/coorte: definir claramente a população-alvo é crucial e faz parte de um dos primeiros passos para a migração para um novo modelo de cuidado, tendo como base o valor. Portanto, uma boa análise e diagnóstico da sua população-alvo com dados históricos é fundamental não apenas para a definição posterior da arquitetura do modelo, mas também para entendimento do mix de casos e perfil de riscos associados à população.{3}
  • Escopo dos serviços: o conceito de escopo dos serviços incluídos em um modelo de pagamento baseado em valor passa pela designação de quais objetivos primários almeja atingir com a migração do modelo. Tal como nos Estados Unidos, um grande motivador de migração para modelos de pagamento de algumas cirurgias ortopédicas se deu pela necessidade de incentivar uma maior coordenação entre a porção hospitalar e a reabilitação pós-cirúrgica do procedimento. Assim, tanto o procedimento cirúrgico quanto a recuperação pós-operatória foram inseridos em modelos de pagamento por valor do Medicare (sistema de seguros de saúde americano).{3}
  • Arquitetura de modelos de pagamento: experiências internacionais nas quais o pagamento com base em valor é um conceito mais desenvolvido têm validado distintas arquiteturas de modelos para dadas populações, escopo de serviço e grau de compartilhamento de risco. Apesar de haver lições aprendidas de casos no exterior, adaptar tais modelos à realidade brasileira é imprescindível. Inicialmente, a definição da arquitetura de modelos de pagamento passa por entender as motivações e os objetivos dos stakeholders para aquela população específica e qual o escopo de serviço a ser incluído.{3}
  • Medidas de desfecho: indicadores bem definidos que possuam relevância, principalmente clínica, unirão a assistência ao modelo de pagamento escolhido para a população-alvo determinada. Estabelecer tais medidas que impactarão diretamente o desfecho clínico e que servirão de base de modulação para a remuneração do serviço prestado é imprescindível e algumas variáveis devem ser ponderadas. É importante não escolher uma fração muito grande de indicadores, o que pode sobrecarregar o prestador, gerando processos e burocracias que nem sempre são primordiais na migração de modelo e geração de valor.{3}
  • Monitoramento de dados: a qualidade dos dados servirá como base para uma mudança no modelo de pagamento. Para que tal alteração seja feita de forma sustentável e viável, é crucial que os dados sejam analisados em profundidade, com granularidade em nível do paciente. Manter essa análise apenas em nível de grupos populacionais pode não gerar o impacto necessário junto às medidas de qualidade, custos e jornada completa do paciente em todo o ciclo de cuidado.{3}
  • Compartilhamento e transferência de risco: a transformação de um modelo voltado ao volume de serviços para um que tenha como suporte o valor impacta diretamente os riscos, que, entre os atores da cadeia de saúde, podem ser transferidos ou compartilhados. A transferência desses riscos está diretamente ligada à arquitetura do modelo escolhido. Aconselha-se realizar a transferência ou compartilhamento de risco de modo progressivo, prezando o amadurecimento e a capacidade dos atores.{3}
  • Mitigação de riscos: a lógica para uma mitigação de risco segue a mesma do compartilhamento. Contudo, maturidade e transparência são aspectos fundamentais. Todo risco só poderá ser atenuado se identificado corretamente e se houver um conhecimento da sua população e dos dados clínicos, demográficos e epidemiológicos, do mesmo modo que as possíveis variações dos perfis. Além desses fatores, a implantação gradativa de um novo modelo também colabora para a mitigação do risco, já que há um período de acompanhamento e monitoramento onde se pode ter, através de dados e relatórios, uma visão da evolução do novo modelo (Figura 1).{3}

 Quais novos modelos têm sido propostos? Poderia discorrer sobre eles, vantagens e desvantagens de cada um, como, por exemplo, bundle payment,capitation ,pagamento por performance, entre outros?

Denise Eloi: Vamos abordar alguns deles.

O provedor recebe um valor fixo anual para realizar o atendimento a uma determinada região, independentemente da demanda. O pagador exige que condições mínimas de atendimento sejam cumpridas.{3}

Pagamento fixo baseado na população que o provedor deverá atender. O escopo pode ser limitado a um determinado nível de atendimento ou atenção integrada.{3}

O provedor recebe um pagamento referente a um pacote de atividades que serão realizadas com base em uma determinada condição do paciente ou procedimento.{3}

 

Mantém-se o tradicional modelo fee-for-service, em que prestadores de serviço são remunerados tendo como referência cada serviço oferecido; entretanto, são adicionadas medidas de desfecho ligadas principalmente ao resultado obtido dentro daquele escopo de serviço.{3}

 Qual ou quais deles, na sua opinião, seria mais interessante para o Brasil?

Denise Eloi: Não existe um modelo de pagamento único que atenda plenamente às necessidades de um sistema de saúde, pois cada modelo estimula decisões distintas. Temos experiências internacionais que apontam para a aplicação de vários modelos que estimulam o foco no desfecho de maneiras diferentes e o Brasil caminha também nessa direção. Vale ressaltar que mudanças no modelo de remuneração são complexas e devem considerar uma implementação faseada. Portanto, devem ser consideradas todas as arquiteturas de modelos de pagamento, de forma a serem aplicadas a depender de quais as motivações e os objetivos dos stakeholders para aquela população específica e qual o escopo de serviço a ser incluído.

O modelo atual de remuneração, o fee-for-service, é um modelo ultrapassado ou apenas precisa ser repensado? Acredita que em alguns anos ele não será mais adotado?

Denise Eloi: O modelo fee-for-service sem acompanhamento de performance não cria accountability no executor e, portanto, tem incentivos menos alinhados com o desfecho. Nesse sentido, esse modelo vem sendo repensado de forma a incentivar que prestadores aumentem a sua eficiência, produzindo melhores desfechos, sem abandonar integralmente o modelo atual. Assim, aplica-se o tradicional modelo em que os prestadores de serviços são remunerados por volume, porém são consideradas medidas de desfecho relacionadas ao resultado obtido dentro daquele escopo de serviço, podendo implicar em bônus ou penalidades para esses prestadores. Sem dúvida, o modelo fee-for-service não será extinto, mas repensado, de forma a ser, inclusive, uma transição que facilite a migração gradual de um modelo voltado a volume para outro orientado a valor.{2} É importante ressaltar que, embora se preveja uma migração gradual de fee-for-service para outras arquiteturas de pagamento, sempre existirá o espaço e a necessidade para o modelo tradicional de conta médica, uma vez que muitos serviços, principalmente de baixa previsibilidade, podem nunca vir a se encaixar em outras arquiteturas de pagamento.

Quais os impactos que a adoção de novos modelos de remuneração em saúde pode trazer para o médico e também para o paciente?

Denise Eloi: Os modelos de remuneração em saúde baseados em valor trazem benefícios para todos os envolvidos na cadeia produtiva de saúde. Esses modelos beneficiam os pacientes porque impulsionam a promoção da saúde, a melhora do estilo de vida, conscientiza o paciente-cidadão para promover e cuidar da sua própria saúde, além de incentivar melhores desfechos clínicos que garantam a qualidade da assistência. O profissional médico deixa de ser mais um prestador de serviços e passa a ser parceiro referenciado, com alinhamento de incentivos que proporcionam a remuneração baseada na qualidade da assistência prestada, desfecho clínico, e não apenas pelo volume.

O profissional de saúde está preparado para a implantação de um modelo de pagamento, como, por exemplo, o pagamento por performance?

Denise Eloi: São várias as experiências já implantadas no Brasil e essa é uma tendência que não volta atrás. Os resultados têm sido reconhecidos pelas sociedades médicas, pela agência reguladora (Agência Nacional de Saúde Suplementar [ANS]), pelos prestadores de serviços, pela indústria e pelas associações de pacientes. Todos concordam que a proposta de remuneração por performance ganha espaço a cada dia e que o sistema de saúde necessita de mudanças estruturantes para a sua sustentabilidade, e a mudança do modelo de pagamento atual é uma prioridade.{1}

O que dificulta ou pode dificultar a implantação desses novos modelos de pagamento no Brasil?

Denise Eloi: Estudos mostram fatores críticos de sucesso na implantação desses novos modelos: a necessária capacitação e o engajamento do capital humano, especialmente das lideranças, do corpo clínico e não clínico em todas as fases da implantação; o alinhamento de fluxos e processos aos novos conceitos e formas de pagamento; o investimento em tecnologias que permitam a integração de dados e apoio assistencial; o alinhamento entre os atores, promovendo o engajamento de interesses, incentivos e riscos financeiros, através da comunicação, transparência e confiança; e, finalmente, o direcionamento e incentivo de comportamentos que possam beneficiar a cadeia produtiva, através da regulação e de políticas públicas adequadas.{1}{2}

Existe impacto da implantação de novas tecnologias nas formas de pagamento?

Denise Eloi: Os novos modelos de remuneração enfrentam um dos grandes desafios do setor da saúde, que é o desperdício. Estudos indicam que cerca de 30% dos gastos em saúde são decorrentes de desperdícios e, cerca de 80% resultam da falta de eficiência operacional e de eficiência assistencial do setor (Figura 2).{3}{4}Os novos modelos de remuneração combatem essa ineficiência do sistema e, portanto, possibilitam a melhor aplicação dos recursos, criando oportunidade para a ampliação do acesso e incorporação de novas tecnologias, beneficiando toda a cadeia produtiva de saúde e, principalmente, a população assistida.

Material destinado aos stakeholders de acesso ao mercado, sem intuito promocional. Pode conter Premissas Declaradas e/ou informações factuais. CP-290518 - Junho/2022

Referências

  1. Buck LI. Análise do modelo de remuneração médica por produção em cooperativas de trabalho médico com base na teoria dos custos de transação. Ribeirão Preto: Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. 2018.Disponível em: . Acesso em: set. 2021.
  2. Agência Nacional de Saude Suplementar (ANS). Grupo de Trabalho de Modelos de Remuneração na Saúde Suplementar – Relatório Discritivo. 2018. Disponível em: .Acesso em: set. 2021.
  3. Instituto Coalizão Saúde. Modelos de pagamento baseados em valor. 2018. Disponível em: .Acesso em: set. 2021.
  4. Agência Brasil. Entidade estima que 30% dos gastos em saúde privada são desperdícios. 2017. Disponível em: . Acesso em: set. 2021.

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