Denise Eloi
Bacharel em Direito; CEO do Instituto Coalizão Saúde; 25 Anos de Experiência no Setor de Saúde e Ex-presidente da União Nacional Instituições Autogestão em Saúde (UNIDAS)

As mudanças nos modelos de remuneração já começaram e especialistas avaliam que não existe um modelo único que seja ideal a ser seguido. Alguns acreditam no uso de modelos mistos e híbridos de pagamento, associados a métricas de performance, qualidade ou valor.{1}

O atual modelo de remuneração, fee-for-service, que incentiva a produtividade, precisa ser repensado por todos da cadeia, de forma que os interesses estejam alinhados em apenas um propósito: entrega de valor para a saúde do paciente.{2} Mas ele vem sendo substituído aos poucos, embora não deva deixar de existir. A tentativa é buscar alternativas que tornem o custo de cada atendimento mais previsível e associado ao desempenho do atendimento e do tratamento.{3}

Por que devemos discutir novos modelos de remuneração em saúde?

Denise Eloi: Historicamente, os custos em saúde crescem de forma ascendente e a qualidade dos serviços prestados possui uma variabilidade que não é percebida pela população assistida. Parte do problema acontece porque o modelo de incentivo utilizado no Brasil é baseado na prescrição, ou seja, quanto mais procedimentos são realizados, maior é a receita do prestador de serviços, independentemente da pertinência do procedimento e do seu desfecho clínico. Remunera-se pela quantidade e não pela qualidade dos serviços prestados, o que resulta em um modelo que prestigia mais a ineficiência do que a eficiência e mantém os indicadores de saúde bem aquém dos resultados desejados.{1,3}

Portanto, sistemas de saúde do mundo inteiro estão discutindo e implementando novos modelos de remuneração adequados, considerando indicadores de qualidade, custo e efetividade. Na América Latina, o Brasil tem se destacado com iniciativas no setor público e privado, mas ainda prevalece o modelo de pagamento fee-for-service. As transições demográfica e epidemiológica, resultantes do envelhecimento da população e do aumento das doenças crônicas, são fortes razões para que essa evolução ocorra cada vez mais rapidamente, visando à sustentabilidade do setor da saúde no país.{1}

Quais os elementos-chave para a construção de modelos de pagamento baseados em valor?

Elaborada a partir de Instituto Coalizão Saúde, 2018.{3}

Figura 1. Elementos-chave para a construção de modelos de pagamento baseados em valor.

Denise: Na construção de modelos de pagamento baseados em valor, alguns elementos-chave precisam ser considerados:

• População-alvo/coorte: definir claramente a população-alvo é crucial e faz parte de um dos primeiros passos para a migração para um novo modelo de cuidado, tendo como base o valor. Portanto, uma boa análise e diagnóstico da sua população-alvo com dados históricos é fundamental não apenas para a definição posterior da arquitetura do modelo, mas também para entendimento do mix de casos e perfil de riscos associados à população.{3}

• Escopo dos serviços: o conceito de escopo dos serviços incluídos em um modelo de pagamento baseado em valor passa pela designação de quais objetivos primários almeja atingir com a migração do modelo. Tal como nos Estados Unidos, um grande motivador de migração para modelos de pagamento de algumas cirurgias ortopédicas se deu pela necessidade de incentivar uma maior coordenação entre a porção hospitalar e a reabilitação pós-cirúrgica do procedimento. Assim, tanto o procedimento cirúrgico quanto a recuperação pós-operatória foram inseridos em modelos de pagamento por valor do Medicare (sistema de seguros de saúde americano).{3}

• Arquitetura de modelos de pagamento: experiências internacionais nas quais o pagamento com base em valor é um conceito mais desenvolvido têm validado distintas arquiteturas de modelos para dadas populações, escopo de serviço e grau de compartilhamento de risco. Apesar de haver lições aprendidas de casos no exterior, adaptar tais modelos à realidade brasileira é imprescindível. Inicialmente, a definição da arquitetura de modelos de pagamento passa por entender as motivações e os objetivos dos stakeholders para aquela população específica e qual o escopo de serviço a ser incluído.{3}

• Medidas de desfecho: indicadores bem definidos que possuam relevância, principalmente clínica, unirão a assistência ao modelo de pagamento escolhido para a população-alvo determinada. Estabelecer tais medidas que impactarão diretamente o desfecho clínico e que servirão de base de modulação para a remuneração do serviço prestado é imprescindível e algumas variáveis devem ser ponderadas. É importante não escolher uma fração muito grande de indicadores, o que pode sobrecarregar o prestador, gerando processos e burocracias que nem sempre são primordiais na migração de modelo e geração de valor.{3}

• Monitoramento de dados: a qualidade dos dados servirá como base para uma mudança no modelo de pagamento. Para que tal alteração seja feita de forma sustentável e viável, é crucial que os dados sejam analisados em profundidade, com granularidade em nível do paciente. Manter essa análise apenas em nível de grupos populacionais pode não gerar o impacto necessário junto às medidas de qualidade, custos e jornada completa do paciente em todo o ciclo de cuidado.{3}

• Compartilhamento e transferência de risco: a transformação de um modelo voltado ao volume de serviços para um que tenha como suporte o valor impacta diretamente os riscos, que, entre os atores da cadeia de saúde, podem ser transferidos ou compartilhados. A transferência desses riscos está diretamente ligada à arquitetura do modelo escolhido. Aconselha-se realizar a transferência ou compartilhamento de risco de modo progressivo, prezando o amadurecimento e a capacidade dos atores.{3}

• Mitigação de riscos: a lógica para uma mitigação de risco segue a mesma do compartilhamento. Contudo, maturidade e transparência são aspectos fundamentais. Todo risco só poderá ser atenuado se identificado corretamente e se houver um conhecimento da sua população e dos dados clínicos, demográficos e epidemiológicos, do mesmo modo que as possíveis variações dos perfis. Além desses fatores, a implantação gradativa de um novo modelo também colabora para a mitigação do risco, já que há um período de acompanhamento e monitoramento onde se pode ter, através de dados e relatórios, uma visão da evolução do novo modelo (Figura 1).{3}

Quais novos modelos têm sido propostos? Poderia discorrer sobre eles, vantagens e desvantagens de cada um, como, por exemplo, bundle payment, capitation, pagamento por performance, entre outros?

Denise: Vamos abordar alguns deles.