Saúde baseada em valor

Dr. César Luiz Abicalaffe
CRM-PR 10.338
Médico e Mestre em Economia da Saúde; Presidente do Instituto Brasileiro de Valor em Saúde (Ibravs); CEO da 2iM Inteligência Médica

Um sistema de saúde que entrega valor definitivamente deve buscar entregar os melhores desfechos aos pacientes com o menor custo possível.{1} Esse conceito está enraizado na quádrupla meta proposta pelo Institute for Healthcare Improvement (IHI), que preconiza melhor cuidado para as pessoas, melhor saúde para a população, redução do custo per capita e melhor experiência ao profissional de saúde.{2,3} A base do conceito de “saúde baseada em valor”, ou value-based healthcare (VBHC), surgiu a partir da publicação do livro Repensando a Saúde, de Michael Porter e Elizabeth Teisberg, no qual se propôs uma relação aparentemente simples dos desfechos que realmente são importantes para o paciente e do custo na produção desses desfechos.{4} O estabelecimento de um framework adequado para um sistema de VBHC foi proposto pelo Boston Consulting Group (BCG), no qual toda a lógica é construída para prestar um serviço centrado no paciente a partir de três princípios fundamentais: padronização na procura pelos desfechos e custos do cuidado, definição cuidadosa dos segmentos populacionais (diagnóstico e perfis de risco) e promoção de intervenções específicas por segmento em todo o ciclo de cuidado.{5} Esses três princípios são alicerçados por quatro ações viabilizadoras: interoperabilidade, benchmarks, modelos de remuneração e estruturas organizadas para atender ao paciente em sua integralidade.5 Repensar radicalmente os modelos de pagamento migrando de lógicas simples para lógicas híbridas baseadas em valor é a principal ação viabilizadora de um sistema de VBHC.{6}

Saúde baseada em valor no mundo

A grande discussão no mundo sobre VBHC parte do conceito do que é importante medir. Boa parte das métricas na saúde são de processos, no entanto, quando o foco é dado para o desfecho que realmente importa ao paciente, percebe-se uma importante variação nesses desfechos dentro de um mesmo país e muitas vezes dentro de um mesmo serviço de saúde. Em função dessa grande variação na qualidade observada, a Organização para a Cooperação e o Desenvolvimento Econômico (OCDE), em 2017, recebeu uma demanda dos ministros da Saúde para lançar o Patient-Reported Indicators Surveys (PaRIS).{7}

Algumas diferenças dos desfechos estão apresentadas na figura 1.{7}

Concomitantemente com essa variação da qualidade, o aumento crescente dos custos com a saúde tem sido observado na grande maioria dos países do mundo, descolando do crescimento do produto interno bruto (PIB), por exemplo. Mesmo em países onde a medicina é socializada isso tem ocorrido.8 Assim, as condições perfeitas para um sistema de saúde insustentável estão evidentes: variabilidade nos desfechos e aumento constante dos custos. O VBHC veio para endereçar esse tema.{7}

Em 2020 foi publicado um trabalho por Mjåset et al. que apontou o grau de implementação dessas estratégias em quatro sistemas de saúde diferentes (Figura 2), dentre os quais a Holanda mostrou-se mais alinhada ao modelo proposto por Porter e Lee.{10}

Uma das conclusões desse trabalho destacou-se: “Ficou claro desde o início que o termo VBHC foi concebido de forma diferente entre os entrevistados. Alguns especialistas definiram o conceito como vago e expressaram incerteza sobre o que o termo baseado em valor realmente implica”.{8}

Os autores apontam ainda que muitas das iniciativas em andamento incluem alguns aspectos de VBHC, mas não estavam inspiradas diretamente pelo pensamento orientado para o valor. E isso estava particularmente presente nos sistemas de pagamento único, o que deixou aparente que o conceito de VBHC foi introduzido em menor grau que nos sistemas de pagamentos múltiplos.{10}

Esse aspecto da proposta de Porter é criticado por países com sistema de saúde universal, como o Reino Unido.{10}

O Dr. Anant Jani, pesquisador do programa de VBHC da Universidade de Oxford, afirma que: “A principal distinção que teríamos de fazer entre o modelo de Porter e o que significa para o National Health Service [NHS], é que a definição de Porter traz a relação do desfecho do paciente pelo custo, o que diríamos ser necessário, mas não suficiente para um sistema de saúde universal”.{11}

A análise comparativa do nível de implementação do VBHC nos diferentes países feito por Mjåset et al. trouxe outra conclusão interessante: “Um fator-chave para a implementação do VBHC parece ser o envolvimento do governo na organização do cuidado […] é muito complexo para os provedores realizarem por eles próprios sistemas complexos de VBHC, independente do sistema de saúde”. Sugere-se que deveria haver mais apoio do governo (ou pagadores), incentivando essas ações através de investimento de risco, facilitação de regulação e até revendo seus modelos de pagamento para modelos baseados em valor.{10}

Algo simples e lógico que tem como base a teoria da demanda: as ofertas ocorrem a partir da demanda. Especificamente para o VBHC, se não tem incentivo (financeiro, essencialmente) para que ele ocorra, ele não ocorrerá, e se ocorrer não será em sua plenitude.{10}

 

Saúde baseada em valor no Brasil

O movimento mais forte no Brasil começou no final de 2017, apesar de discussões sobre modelos de remuneração terem começado bem antes disso.I Em 2015, por exemplo, foi publicado o livro Pagamento por Performance: o desafio de avaliar o desempenho em saúde. 12 Conceitos de valor já estavam bem explorados, embora o foco da discussão dizia respeito apenas a modelos de pagamento e avaliação de desempenho.{13,14}

Duas grandes ações iniciaram-se ainda em 2017, as quais influenciariam sobremaneira os projetos de VBHC: o Projeto Desfechos Clínicos da Associação Nacional de Hospitais Privados (Anahp) e a criação do Instituto Brasileiro de Valor em Saúde (Ibravs). Este instituto foi formalmente constituído no início de 2018.{15,16}

A partir deste ano alguns hospitais da Anahp instituíram “escritórios de valor” e já iniciaram a implantação do standard sets da International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM).{17} Muitas Unimeds (Confederação Nacional das Cooperativas Médicas) já adotam modelos de pagamento por desempenho,{18} e o United Health Group (UHG) inicia um modelo de pagamento por orçamento global ajustado com alguns hospitais.{19} Esse modelo, da forma como foi construído, não pode ser chamado de pagamento baseado em valor, mas é um grande precursor para que evolua para tal.{20}

Ainda em 2018 o Hospital Alemão Oswaldo Cruz se tornou o primeiro no Brasil a adotar um modelo de remuneração médica por unidade completa, usando o modelo de práticas integradas propostos por Porter.{21} No início de 2019 a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou seu guia sobre modelos de remuneração baseado em valor{22} e solicitou ao mercado a submissão de projetos das operadoras a respeito do tema, e 13 projetos foram selecionados.{23} O primeiro Congresso Latino-Americano de Saúde Baseada em Valor reuniu perto de mil pessoas em São Paulo em 2020.{24}

Mesmo com a pandemia em 2020, muitos projetos de VBHC foram iniciados. A maior demanda veio por parte da indústria de medicamentos e dispositivos médicos. Essas empresas têm investido em treinamentos internos, financiamento de projetos de mapeamento e avaliação de valor de linhas de cuidado de algumas condições de maior impacto, até mesmo com algumas já contemplando acordos baseados em valor.{25} Projetos em oncologia, reumatologia, diabetes, gestação de risco, asma e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), por exemplo, já estão sendo implementados, mas ainda sem autorização de publicação dos resultados preliminares.

Em 2021 foi concluída a avaliação dos cases Ibravs,{26} e um projeto altamente relevante de acidente vascular cerebral (AVC) em Joinville, o JOINVASC, programa da Secretaria Municipal de Saúde (SMS) de Joinville que ganhou um prêmio mundial de VBHC.{27}

 

Aplicação prática

Os desafios para colocar em prática o VBHC no Brasil são muitos. Destacam-se dois que são essencialmente críticos: as métricas de valor e o alinhamento de interesses.{6,22} A definição do que e como medir valor é tema de discussão no mundo todo, recebendo destaque na crítica feita por Kaplan e Porter: “Estamos medindo coisas erradas e do jeito errado”.{28}

Uma das metodologias de medir valor que tem recebido destaque por sua praticidade é o escore de valor em saúde (EVS), que tem seu detalhamento em recente capítulo de livro do Instituto de Ensino da Saúde Suplementar.{6} A fórmula tem alta aplicabilidade em qualquer ambiente de saúde,{6} correlaciona indicadores chamados de qualidade que são divididos em domínios relativos a processos, desfechos clínicos e reportes do paciente, os quais são relacionados com indicadores de custeio. O modelo teórico do EVS está pautado na análise de decisão por multicritério (MCDA, do inglês multiple-criteria decision-making),{29} que depois de construído traduz-se numa medida de 0 a 5 para quem é o foco da avaliação, seja paciente com uma condição clínica definida, seja um profissional médico ou ainda um serviço de saúde. Com uma métrica única estabelecida, as tratativas a partir dela são inúmeras, como: uso como métrica para pagamentos baseados em valor, avaliações de prestadores e tecnologias, acordos de incorporação de tecnologias com base em valor etc.{29}

Mesmo com uma fórmula prática, ainda são encontrados desafios no acesso aos dados. Em função de décadas de práticas de gestão de saúde no Brasil, os registros de saúde são essencialmente com finalidade de cobrança, e os sistemas, bastantes fragmentados. Com isso, são observados três conjuntos de dados: aqueles que existem e são facilmente acessados, aqueles que existem e têm acesso dificultado (como dados não estruturados ou em base de dados em ambiente distinto) e ainda aqueles que são necessários, mas não são coletados (como dados de experiência e de desfechos reportados pelo paciente).{30}

Será fundamental o uso de tecnologias de interoperabilidade e até de disponibilização de aplicativos ou sistemas de registros de informações de saúde para conseguir ter acesso aos dados para a geração dos indicadores a serem avaliados, até mesmo utilizando estratégias de gamificação para garantir a adesão do paciente no fornecimento dos dados e na linha de cuidado definida.{22,30}

Outro desafio é o alinhamento de interesses. O sistema de saúde vive a cultura do soma-zero, ou seja, para um ator ganhar outro tem que perder e vice-versa, o que gera uma profunda desconfiança entre todos. Uma das alternativas para tratar desse problema é uma revisão no modelo de remuneração, preferencialmente migrando dos modelos simples, sejam eles retrospectivos (por exemplo, fee-for-service) ou prospectivos (como capitation, bundles, pagamento por tempo, orçamentação) para modelos híbridos. Em modelos híbridos, associam-se a qualquer modelo simples critérios de pagamentos adicionais com base no valor gerado, adequadamente medido, por exemplo, pelo EVS.{22}

Essa revisão dos modelos de pagamento resolve boa parte dos problemas entre prestadores e pagadores, no entanto pouco envolve as indústrias de medicamentos e dispositivos médicos.{22} Para tal, será necessário construir, simultaneamente, os chamados value-based agreements (VBA), ou acordos baseados em valor, nos quais o pagamento das tecnologias também fica vinculado ao valor gerado ao paciente, o qual pode ser medido, também, pelo EVS. Ou seja, a mesma métrica de valor é utilizada nos diversos arranjos contratuais.{22}

Para tornar isso prático, exemplifica-se aqui um modelo de pagamento de bundle de cirurgia bariátrica. O paciente submetido à cirurgia teria um EVS a partir de indicadores de processos (como tempo de permanência ajustado pelo diagnosis related groups [DRG]), desfechos clínicos (como reoperação, internação em unidade de terapia intensiva [UTI] etc.), reportes do paciente (por exemplo, dor pós-operatória, net promoter score [NPS]) e custeio (como custo total do procedimento, margem de contribuição etc.). Este EVS seria utilizado para uma remuneração variável ao bundle que o plano de saúde negociou com o hospital. O hospital define um bônus às equipes médicas com base no EVS de seus pacientes e, da mesma forma, define uma política de pagamento com desconto dos devices utilizados com base nesse mesmo EVS. Enfim, todos os stakeholders são beneficiados pelo valor gerado ao paciente.{22}